日前，山東省濟南市歷城區應急管理局發布《歷城區“7·14”山東瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故調查報告》稱，2021年7月14日16點15分左右，山東瑞源混凝土有限公司在查找房頂漏水點作業過程中發生一起坍塌事故，事故導致1人搶救無效死亡，直接經濟損失150萬余元。 經事故調查組調查認定，歷城區“7·14”山東瑞源公司一般坍塌事故，是一起生產安全責任事故。

外來勞務人員在查找彩鋼板屋頂漏水點清理水泥板結作業過程中彩鋼板突然發生坍塌，屋頂失去支撐作用水泥板結瞬間變成大量水泥結塊將其埋沒是造成此次受傷死亡事故的直接原因。

調查報告顯示，山東瑞源公司攪拌站2#生產線鋼結構彩鋼板屋頂為發生坍塌事故位置，屋頂材質為泡沫夾心頂棚，東西長12.3米、南北寬5.87米，高10米左右。屋頂有混凝土生產過程中逸散的水泥等粉塵及水泥本身具有的活性特質形成水泥結塊，重量大約8.5-11.4噸。

由于連續陰雨天氣，山東瑞源公司鋼結構彩鋼板屋頂下方的電子水泥秤和攪拌機被雨水淋濕，需要清理屋頂水泥板結查找漏水點。清理操作人員季德國、陳顯軍、李道民、邱連泉，系山東瑞源公司從勞務市場找來清理鋼結構屋頂查找漏水點作業人員。山東瑞源公司未按規定對他們進行安全生產教育和培訓工作，也未向他們提供勞動防護用品（安全帶、安全繩）。

調查報告建議建議由區應急管理局對山東瑞源公司生產廠長（安全員）亓玉軍處以15000元罰款的行政處罰。由歷城區應急管理局對山東瑞源公司法定代表人李先超處以19000罰款的行政處罰。由歷城區應急管理局對其處以30萬元罰款的行政處罰。

2021年7月14日16點15分左右，山東瑞源混凝土有限公司在查找房頂漏水點作業過程中發生一起坍塌事故，事故造成一人受傷，經送醫院搶救無效死亡，直接經濟損失150萬余元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（山東省人民政府令第236號）等有關法律法規，歷城區人民政府于2021年7月16日成立由區應急管理局、區住房和城鄉建設局、區公安分局、區總工會、港溝街道辦事處參加的“歷城區‘7·14’山東瑞源混凝土有限公司一般坍塌事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”），邀請區監察委、區檢察院派員介入調查，并聘請行業技術專家開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”的要求和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位情況

山東瑞源混凝土有限公司（以下簡稱“山東瑞源公司”），統一社會信用代碼：91370112MA3P14Q4X2；注冊資本：三仟萬元整；類型：有限責任公司；成立日期：2019年1月10日；法定代表人：李先超；住所：山東省濟南市歷城區港溝街道河西村村委會以北路口向東300米路北處；經營范圍：混凝土、水泥穩定碎石、干混預拌砂漿生產、批發、零售。

（二）事故發生地概況

山東瑞源公司攪拌站2#生產線鋼結構彩鋼板屋頂為發生坍塌事故位置，屋頂材質為泡沫夾心頂棚，東西長12.3米、南北寬5.87米，高10米左右。屋頂有混凝土生產過程中逸散的水泥等粉塵及水泥本身具有的活性特質形成水泥結塊，重量大約8.5-11.4噸。

由于連續陰雨天氣，山東瑞源公司鋼結構彩鋼板屋頂下方的電子水泥秤和攪拌機被雨水淋濕，需要清理屋頂水泥板結查找漏水點。

（三）外來勞務人員管理情況

季德國、陳顯軍、李道民、邱連泉，系山東瑞源公司從勞務市場找來清理鋼結構屋頂查找漏水點作業人員。山東瑞源公司未按規定對他們進行安全生產教育和培訓工作，也未向他們提供勞動防護用品（安全帶、安全繩）。

二、事故發生經過、應急處置工作情況

（一）事故發生經過

2021年7月14日13時30分左右，外來勞務人員李道民、邱連泉到達山東瑞源公司2#生產線鋼結構廠房屋頂用鎬、鍬清理水泥板結查找屋頂漏水點。14時30分左右，清理完攪拌機風槽的外來勞務人員季德國、陳顯軍與李道民、邱連泉會合，一起共同清理屋頂水泥板結繼續查找漏水點。在清理屋頂查找漏水點作業過程中，季德國認為用鎬、鍬清理水泥板結進度太慢，就改用電鎬進行水泥板結破碎清理作業。

16時15分左右，清理作業過程中由于屋頂夾心彩鋼板撕裂坍陷一分為二，造成季德國、陳顯軍、李道民和邱連泉先后失穩滑落至離屋頂下方（主攪拌機頂部）1.5米位置。屋頂夾心彩鋼板上水泥板結失去支撐后，產生大量破碎水泥結塊將坍塌位置季德國埋沒。

（二）應急救援處置、事故報告、善后處理工作情況

事故發生后，現場作業人員李道民立即下樓呼救，山東瑞源公司亓玉軍立即撥打 “120”急救電話，由“120”急救車將季德國送往山東省立醫院東院進行搶救，當日20時左右，醫院宣布季德國死亡。

當日17時10分，區應急管理局接到此起事故報告情況。區政府、區應急管理局、港溝街道辦事處等部門相關領導第一時間趕赴事故現場進行應急處置。

目前，死者善后工作已妥善處理。

三、事故原因及性質分析

（一）直接原因

外來勞務人員在查找彩鋼板屋頂漏水點清理水泥板結作業過程中彩鋼板突然發生坍塌，屋頂失去支撐作用水泥板結瞬間變成大量水泥結塊將季德國埋沒是造成此次受傷死亡事故的直接原因。

（二）間接原因

山東瑞源公司未落實安全生產主體責任。

一是未將外來勞務人員納入本單位從業人員統一管理，未按要求對外來勞務人員進行安全生產教育和培訓；

二是放任外來勞務人員冒險進行查找屋頂漏水點清理作業；

三是未監督教育外來勞務人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品；

四是主要負責人未按規定組織制定房屋屋頂漏水點作業操作規程，未按規定督促檢查房屋屋頂清理作業過程中的安全生產工作，及時消除屋頂存在的生產安全事故隱患。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，歷城區“7·14”山東瑞源公司一般坍塌事故，是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員和單位

1.建議給予行政處罰的人員

（1）亓玉軍，山東瑞源公司生產廠長（安全員），放任外來勞務人員冒險進行屋頂屋頂漏水點查找作業，對事故發生負有直接領導責任，違反《山東省安全生產條例》第十二條第一項規定，依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，建議由區應急管理局對亓玉軍處以壹萬伍仟元罰款的行政處罰。

（2）李先超，山東瑞源公司法定代表人，未按規定組織制定房屋屋頂漏水點查找作業操作規程，未督促檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任，違反《安全生產法》第十八條第二項、第五項規定，依據《安全生產法》第九十二條第一項規定，建議由歷城區應急管理局對李先超處以壹萬玖仟元罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的單位

山東瑞源公司，未落實安全生產主體責任，違反《安全生產法》第二十五條第一款、第四十二條、《山東省安全生產條例》第十二條第一項規定，對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議由歷城區應急管理局對其處以三拾萬元罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

針對此起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，有效防止類似事故重復發生，提出如下建議：

（一）山東瑞源公司要深刻汲取此起生產安全事故教訓，各級各類人員嚴格按照《安全生產法》、《山東省安全生產條例》要求，落實好安全生產責任制，夯實安全生產管理基層、基礎工作，強化企業安全生產主體責任落實，提升企業安全生產管理水平。

（二）山東瑞源公司要強化公司主要負責人、安全管理人員安全生產管理責任意識和優患意識。立即組織制定本單位屋頂屋頂漏水點查找作業操作規程，定期檢查本單位安全生產工作，及時消除生產過程中生產安全事故隱患， 堅決杜絕類似生產安全事故發生。

（三）山東瑞源公司要強化外來勞務人員安全生產管理工作。將外來勞務人員納本單位從業人員統一管理，按照規定對外來勞務人員進行安全生產教育和培訓，使他們熟悉崗位安全操作技能，杜絕冒險作業，從源頭上預防和防止類似事故發生。

歷城區“7·14”山東瑞源混凝土有限公司

一般坍塌事故調查組

（歷城區應急管理局代）

2021年9月1日